Clase N° 8 de Oclusión.
04 de Abril 2001.
Dr. Jorge Biotti.
Hoy haremos una
revisión de lo que ustedes van a ejecutar durante toda la primera parte clínica
de este curso, y esto es un análisis de la oclusión en modelos articulados, pensando
que los datos que obtendremos los vamos a colocar en una ficha y que son un
examen complementario para llegar a un
buen diagnóstico.
Este examen lo
realizaremos en los modelos montados en el articulador, para poder observar en
forma estática la relación entre ambos y también la relación dinámica
(movimientos dentarios contactantes). El examen se realiza sobre los modelos
montados en el articulador ya que es mucho más fácil que hacerlo directamente
en boca del paciente.
Este análisis se
realiza:
·
Por separado.
·
En contacto
oclusal: - En céntrica (sin movimientos
mandibulares) y que es posible de realizar,
porque se toma un registro en cera de la relación céntrica de nuestro
paciente.
- En excéntrica (con movimientos
mandibulares)
Cuando nosotros hacemos
el análisis de nuestros modelos articulados en contacto en céntrica, es muy
importante que siempre los cóndilos, que están en la rama inferior del
articulador, estén tocando la pared superior y posterior de la caja glenoidea
de la rama superior, a ésto se le denomina Relación Céntrica Instrumental. Si
las observaciones las realizamos sin cuidar esa posición,
estaremos confundiendo la relación céntrica con alguna excéntrica.
ANÁLISIS DE LOS MODELOS
POR SEPARADO
Existe una serie de
características que son necesarias de consignar cuando nosotros observamos los
modelos por separado en nuestras manos, ya que pueden influir en una buena
oclusión o alguna alteración. Estas son:
A) Número de piezas
dentarias:
Se deben contar las
piezas debido a que pueden haber algunas ausentes y esto puede ser por 3
motivos: Pueden estar incluidas, por agenesia de alguna de ellas, o extraídas
por el dentista.
Por
lo tanto se debe contar cuantas piezas están boca. Aquí en Chile se cuenta
distinto a como se realiza en el resto de mundo: Se cuenta de la n° 1 ( Tercer
molar superior derecho) a la n° 32 (Tercer molar inferior izquierdo).
La
nomenclatura internacional divide las arcadas en 8 cuadrantes, siendo los
cuatro primeros las piezas permanentes y los cuatro últimos las piezas
temporales.
Los cuadrantes de los dientes permanentes
serían así:
lado 2.8
2.7 2.6 2.5
2.4 2.3 2.2.
2.1 1.1 1.2
1.3 1.4 1.5
1.6 1.7 1.8 lado
izquierdo 3.8
3.7 3.6 3.5
3.4 3.3 3.2
3.1 4.1 4.2
4.3 4.4 4.5
4.6 4.7 4.8 derecho
Para los dientes
temporales se sigue el mismo esquema, pero con los cuadrantes 5,6,7,8.
B) Migraciones y
Alineaciones:
Se refiere a cuando una
pieza dentaria no está en el lugar que le corresponde. Pueden ser por ejemplo
translocaciones, cuando un molar está en lugar de un premolar, que generalmente
no son muy comunes, pero de ser así, su anatomía no corresponderá al lugar que
está ocupando, lo que puede llevar a un problema en la oclusión. También las
piezas dentarias pueden migrar levemente en el mismo lugar que le corresponde y
por lo tanto se saldrán del arco dentario y se desalinearan.
Una migración que no es
poco frecuente, es que haya una rotación de la pieza dentaria en 180°, por lo
tanto la cara palatina o lingual estará mirando hacia vestibular. Esta
migración es muy compleja, ya que es muy difícil volver esa pieza a su
ubicación normal y luego mantenerla allí. Cuando estas rotaciones se dan en
molares, en esos casos pasan bastante más desapercibidas y es por eso que es
importante contar el número de cúspides. La más frecuente es la rotación del
primer molar inferior, donde quedan 3 cúspides por lingual. Todos estos detalles
toman bastante tiempo, y por lo tanto es más fácil realizarlo con el modelo en
la mano, que en la boca de paciente.
Para poder ayudarnos en la observación de las
migraciones y desalineaciones cuando son muy pequeñas, es bueno recorrer los
rebordes marginales longuitudinales con un lápiz grafito y entonces la parte
más alta demarcada va a quedar pintada en nuestro modelo.
Otra cosa que puede
ocurrir es que los molares se hundan y por está razón queden cúspides más altas
en un lado de la pieza.
C) Forma del arco:
Las formas de los arcos
dentarios pueden ser ovoidales, triangulares y cuadrangulares, lo que va a
depender un poco de la posición espacial que tiene el canino en el arco
dentario. Si los dientes anteriores están en una línea recta, y los caninos
están bastante adelante, entonces vamos a tender a tener un arco de forma
cuadrangular. En la medida que los caninos se corran un poco hacia atrás y se
forme un ángulo con los centrales más adelante que con los laterales, vamos a
ir teniendo una forma más ovoidal. Lo que a nosotros nos interesa es que las
formas de ambos maxilares sean más o menos coincidentes, ya que por ejemplo si
tenemos una arcada superior cuadrangular y una arcada inferior ovoidal pequeña,
es probable que eso nos cause una alteración en la oclusión.
D) Forma de la cara
oclusal:
Esto es importante
porque el n° de cúspides y la forma general de la pieza nos dice cual debería
ser el lugar que ocupa en la arcada. La ausencia de algún tubérculo o cúspide
también nos puede llevar a alguna alteración.
Existen segundos premolares inferiores que pueden tener 3
cúspides, y no 2 como se vio en anatomía y además pueden haber variaciones en
el surco principal de tal forma que si pasa justo por el medio, ambas cúspides
serán bastante voluminosas, y si éste surco se desvía más hacia mesial, tendremos una cúspide distolingual más
voluminosa que la mesiolingual.
E) Facetas de
desgaste:
Lo más común de
encontrar son bruxofacetas, pero también pueden haber desgastes por fracturas,
que pueden ser céntricas y excéntricas
F) Obturaciones:
Las obturaciones deben
devolver la cara oclusal y sobre todo deben devolver el punto de contacto de
las piezas dentarias y la altura adecuada del reborde marginal.
En los modelos es
posible ver las obturaciones si se observa con detalle. Entonces se puede
analizar si esa restauración tiene o no una correcta anatomía, si posee los
surcos que eran propios del diente, etc.
G) Cavidades:
Corresponde a piezas
que no están obturadas. Si no se obturan adecuadamente lo más probable es que
ocurran migraciones, y el espacio interdentario se vea disminuido ya que al
confeccionar la cavidad operatoria se elimina el punto de contacto. Por lo
tanto esa pieza no va a estar en una correcta oclusión.
ANÁLISIS EN CONTACTO
OCLUSAL EN CÉNTRICA
A) Mal oclusión
anatómica de Angle: Según Angle se
tienen tres tipos de oclusiones: Clases I, II, III.
La clase I, es cuando
la mandíbula se relaciona con el maxilar superior en una posición denominada Neutroclusión,
en que la cúspide mesiovetibular del primer molar superior, cae en el surco
principal que separa las dos cúspides principales más grandes de primer molar inferior. También ésta relación
de neutroclusión molar, tiene su contrapartida en el sector anterior, en donde
la relación neutra a nivel del canino inferior es cuando el eje mayor de éste
cae entre el lateral superior y el canino superior.
Si ésta normoclusión
está alterada hacia distal, se le denomina distoclusión (clase II), y es
posible que no toda la arcada dentaria esté en distoclusión, es posible que sea
una distoclusión molar, que sea una distoclusión canina o que sea del lado
derecho o izquierdo. En estos casos tienden a tener un mentón pequeño y
desplazado hacia atrás.
En estas distoclusiones
se tienen dos alternativas: La división I y la II.
La división I es una
distoclusión con protrusión de los dientes anterosuperiores y la división II es
donde existe un apiñamiento de las piezas dentarias anterosuperiores y se
observa una retrusión de ellas.
También puede que el
paciente esté en una mesioclusión (clase III), en que existe un mentón
de gran desarrollo, y puede ser que el mentón en definitiva es muy grande y
quede por fuera del maxilar superior o que el maxilar inferior no sea tan
grande y es el maxilar superior el que es muy pequeño.
Por lo tanto cuando
tengamos los modelos montados lo primero que haremos es establecer que clase de
oclusión es la que tiene nuestro paciente.
Existen veces en que
nos vamos a encontrar con pacientes que tienen una maloclusión atómica, pero su
función no está alterada.
B) Contactos
oclusales:
Se observará su número
y distribución. Para esto nosotros pondremos papel articular y veremos cuales
son los contactos dentarios que se tienen. Veremos si existe una relación de
uno a dos dientes, o una relación de un diente a un diente, y vamos a comenzar
a imaginar a que esquema de oclusión se acerca nuestro paciente. Veremos si
todas las cúspides vestibulares inferiores están jugando el rol de cúspides de
soporte y se dirigen a las fosas principales de los superiores, si todas
las cúspides palatinas del sector
posterior están jugando su rol de cúspides de soporte y también van al surco
principal de las piezas inferiores y si los dientes anteriores están cumpliendo
su función de desoclusión.
C) Curvas de
compensación:
Si todos los dientes
estuvieran tocando el plano de oclusión con todas sus cúspides, sería difícil
compensar la posición de cada diente en la arcada de tal modo de que hubiera
buena desoclusión, y que se les hiciera simple por su posición en el espacio a
los caninos de cumplir su función de desoclusión inmediata, entonces cuando
nosotros ponemos el modelo sobre un plano algunas piezas quedan más altas sobre
el plano horizontal y otras más bajas.
Normalmente las
cúspides de soporte quedan más altas en relación a las de corte. Es por esto
que tenemos estas curvas de compensación, como son la curva de Spee, que es la
curva que va tocando todas las cúspides vestibulares desde canino inferior
hasta el segundo molar inferior, y también está la curva de Wilson, que se
describe cuando uno une las cúspides vestibulares y palatinas de una pieza
dentaria del lado izquierdo con las cúspides palatinas y vestibulares del lado
derecho, entonces queda una curva de concavidad que mira hacia arriba.
D) Plano de
oclusión:
Existen planos de
oclusión promedios que permiten una referencia. Por ejemplo se toma como plano de oclusión una línea que une la
punta del canino inferior con la cúspide distovestibular del segundo molar
inferior, entonces esa línea la podremos analizar con respecto a otros planos
de referencia, y podremos nombrar si ese plano de oclusión está paralelo o
inclinado.
En general para aceptar
que nuestro modelo superior está bien articulado en relación al plano
axiorbitario, debe tener una inclinación de 9° (el modelo superior).
E) Líneas medias:
Existen tres líneas
medias en nuestro paciente que debemos analizar:
-La línea media
dentaria, que está dada por el punto de contacto o el espacio interproximal
entre los incisivos centrales, ya sea superiores o inferiores.
- La línea media del
maxilar que está dada en general en el maxilar superior por la papila
interincisiva, y entre dos pequeños orificios que se ven a nivel del paladar (
es por donde se excreta la saliva de las glándulas palatinas). En el maxilar
inferior es la inserción de los frenillos lo que nos ayuda a imagina la línea
media mandibular.
-La línea media facial,
que normalmente está dada por la posición del apéndice nasal, pero no lo vemos
en el modelo. Es frecuente que esta línea no coincida con la línea media
dentaria, pero eso no influye en la oclusión, sino que es molesto estéticamente
para el paciente.
F) Resalte:
Nosotros analizaremos
en nuestros modelos articulados el resalte y el escalón. Es la relación que
vamos a encontrar en el plano sagital, entre los incisivos superiores e
inferiores.
El escalón o
sobremordida (overbite), es la distancia en el sentido vertical entre los
dientes superiores e inferiores.
El resalte
(overjet), es la distancia entre la
cara vestibular de los dientes inferiores, y la cara palatina del diente
superior en el sentido horizontal.
Para medir la
sobremordida podemos marcar con un grafito en el modelo, sobre la cara
vestibular del diente inferior la altura del borde incisal del diente superior
y luego separando los modelos medimos con una regla desde el punto que marcamos
hasta el borde incisal. Lo normal es que mida 2 mm.
Para medir el overjet,
se coloca una regla desde el cero sobre la cara vestibular del diente inferior
y ver en la regla donde se intercepta una línea tangente a la cara vestibular del diente
anterosuperior. La normalidad también es alrededor de 2mm.
G) Relación
posterior:
Esto es como se
relacionan las piezas dentarias en el sector posterior. Lo normal es que en las
piezas dentarias posteriores, la cúspide de soporte superior o palatina busque
la fosa principal del diente inferior, por lo tanto la cúspide lingual del
molar inferior va a quedar protegiendo a las estructuras blandas, va a quedar
por lingual de la cúspide palatina. En ésta relación la cúspide vestibular
inferior va a ir a buscar la fosa principal superior quedando por detrás de la
cúspide vestibular superior. La que va a proteger a los tejidos blandos de
interponerse en la oclusión. En el caso que se de lo contrario, vamos a hablar
de una pieza dentaria que está en una posición cruzada, o mordida cruzada
para ésta anomalía de relación entre las cúspides y las fosas en el sector
posterior. Y el mismo fenómeno, pero
para las piezas anteriores se utiliza el término de mordida invertida
(Cuando un incisivo inferior queda por vestibular y el superior por palatino).
H) Relación:
La relación en las
piezas posteriores puede ser 1:1, es decir, de cúspide a fosa, o 2:1, dos
dientes a uno.
I) Bruxofacetas:
Es el desgaste que se
produce en las piezas dentarias por el bruxismo, que puede ser en posición
excéntrica o céntrica. Es importante ver si los desgastes producidos por este
bruxismo son coincidentes en ambos modelos, ya que si coinciden en boca y no en
los modelos quiere decir que hubo un error en el montaje del articulador.
J) Deslizamiento en
céntrica:
Esto se puede analizar
en modelos articulados con mucha más facilidad que en la boca.
Más de un 75% de las
personas no tiene coincidencia entre sus contactos dentarios en máxima
intercuspidación y relación céntrica.
Nosotros hemos montado
para nuestro estudio los modelos en relación céntrica, por lo tanto cuando
cerremos el articulador, con los cóndilos de la rama inferior tocando la pared
superior y posterior de la caja Glenoidea ( Relación céntrica instrumental), si no hay coincidencia de
máxima intercuspidación en relación céntrica, vamos a tener contactos dentarios
prematuros, probablemente en molares, que impiden el MIC en relación céntrica,
por lo tanto la mandíbula para conseguir estabilidad y poder llegar a MIC está
obligada a desplazarse, probablemente hacia adelante, hacia arriba y hacia un
lado.
Entonces nosotros en
este desplazamiento en céntrica vamos a analizar el componente anterior y
lateral del desplazamiento que tiene que hacer la mandíbula para estabilizarse
en máxima intercuspidación desde su contacto dentario en céntrica hasta la
máxima intercuspidación.
Para poder analizar
este desplazamiento en céntrica en relación al componente lateral, nosotros
vamos a marcar con una línea vertical en la cara vestibular de los dos
incisivos superior e inferior , luego vamos a llevar a relación céntrica
instrumental, conseguiremos el primer contacto
y vamos a ver si en esa posición esa línea sigue siendo una línea recta
o se desfasa con respecto a la que tenemos en MIC. La cantidad que se desfasa
se mide en mm, y así medimos el componente lateral. Se acepta que hasta 0.5mm
de desfase no es potencialmente dañino.
Ahora lo otro que hay
que medir es el componente anterior de este desplazamiento en céntrica, para
esto se marca en relación céntrica
instrumental, una línea a nivel de premolares por ejemplo, que una los
superiores con los inferiores, y después cuando ya conseguimos el MIC, podemos
medir la magnitud de éste componente anterior de desplazamiento.
Además es importante
medir cuanto influye en la DV el contacto prematuro en relación céntrica, y eso
se mide con la púa incisa del articulador. Cuando están los modelos en MIC, la
púa va a estar en cero, pero estando en contacto prematuro la púa no va a tocar
mesa incisal, entonces se baja y se cuantos mm se tienen de diferencia. Esto
nos permite saber la severidad de éste contacto a nivel posterior.
CONTACTOS OCLUSALES EN
EXCÉNTRICA
A) Interferencias:
Es un contacto en
excursiva mandibular o lateralidad, que se sale del esquema de oclusión que
nosotros aceptamos para ese paciente.
Existen interferencias
en el lado de balance. Un Contacto
en el lado de balance es cuando nosotros hacemos una lateralidad y además
de tocar unos dientes del lado de trabajo, toca un diente al lado de balance.
Un contacto de hiperbalance es cuando al hacer una lateralidad,
solamente me toca un diente al lado de balance, y este contacto desocluye al
resto de las piezas del lado de trabajo, por lo tanto se piensa que ese
contacto puede tener un alto componente patológico para nuestra oclusión.
Existen también
interferencias en el lado de trabajo.
Es posible también que
en protrusión toquen piezas dentarias posteriores y desocluyan la mandíbula, a
ésto le llamaremos interferencias en protrusiva.
GUÍA ANTERIOR
Una de las grandes
ventajas que tiene ver los modelos articulados es que se puede tener una visión
posterior de las piezas dentarias, lo que nos permite ver como interdigitan y
como se relacionan nuestras piezas dentarias de la guía anterior.
Al profesor le faltó
plantear el objetivo final del análisis de modelos, que es el diagnóstico y
posible plan de tratamiento, pero dijo que lo iba a pasar en otra clase...
Fin...............
Paulina
Castro.