OPERATIVE DENTISTRY 1984, 9, 57-68
Buonocore Memorial lecture.
Comunicación entre la Pulpa
dentaria y la cavidad oral
asociada a tratamiento
restaurador.
"Conocí a Michael Buonocore en
la clínica Dental Eastman, en Rochester, hace muchos años atrás, cuando estaba
dando un curso en esa clínica, y por muchos años nos hemos correspondido por
cartas.
Hidrodinamia
acerca de restauraciones.
Antes de
examinar los factores que pueden causar complicaciones a la pulpa después de
poner una restauración, y antes de discutir cómo evitarlos, se hará un resumen
del conocimiento actual y el punto de vista del autor en la hidrodinamia del
diente, antes y después de poner la restauración.
En dientes
vitales hay una gradiente o presión de flujo (Pº de flujo), hacia afuera, ya
que esta Pº de flujo es mayor en la pulpa que en la cavidad oral. Teóricamente,
un tubulo abierto en una superficie factible, podría ser vaciado 10 veces al
día.
Debido a la
caries, las toxinas que vienen de una superficie expuesta, desgastan o
desmineralizan y así se pierden muchos odontoblastos primarios. Pero presentes
o no, en dientes vitales hay un lento movimiento de fluido tisular hacia afuera
en los tubulos, especialmente donde no hay dentina secundaria en la pared pulpar
y cuando la superficie externa de dentina está expuesta y sensible a estímulos
mecánicos , sondaje, desgaste y chorro de aire. Estos estímulos remueven
fluidos y movilizan las fuerzas capilares. El lento movimiento se vuelve más
rápido y puede resultar en una deformación de los nervios, los
mecanorreceptores que está en la pulpa al final de los tubulos.
La sensibilidad
dentinaria indica que hay túbulos expuestos, los cuales se vuelven accesibles
no sólo al dolor producido por estímulos, sino que también a toxinas y
bacterias. Muchas veces encontramos sensibilidad dentinaria en cavidades,
especialmente en la pared cervical, no sólo en dientes jóvenes sino que también
en dientes de adultos. Si la exposición dentinaria se mantiene húmeda, va a
haber un movimiento lento del fluido debido a que hay mayor Pº en la pulpa,
pero este movimiento no produce dolor. Por otro lado, si la dentina expuesta se
mantiene seca y aislada, el fluido dentinario se evapora de la superficie, así
el movimiento se hará más rápido debido a las fuerzas capilares y habrá dolor.
Cuando nosotros aplicamos agua a la superficie el dolor para inmediatamente,
pero no lo hará el movimiento lento de fluidos.
Si nosotros
aplicamos una película de resina a la dentina que está expuesta con tubulos
abiertos y dejamos que la resina se asiente lentamente, dejándola 1 a 2
minutos. aparece una película de resina, como se ve en la fig.1, en un estudio
in vivo.
La cavidad fue
grabada con ácido para remover la macha y abrir los tubulos dentinarios.Después
se secó la cavidad por unos segundos antes de rellenar con resina y el
composite. Después de extraer y desmineralizar el diente, se dispuso la
restauración para su examinación en microcospio. En la superficie había hoyitos
producto del fluido de los tubulos dentinarios. Cuando los túbulos dentinarios
no se abrieron con el ácido y la cavidad estaba bien desmineralizada no se
vieron estos hoyitos.
El fluido que
apareció en la superficie puede ser una razón de porqué puede ser difícil
obtener una unión química entre la restauración de resina o un cemento y la
superficie de dentina cortada. Demasiado fluido puede aparecer e impedir buen
contacto entre dentina y la resina. Sin embargo, en el laboratorio donde se han hecho la mayoría de los experimentos
de unión, en erosiones cervicales con dentina esclerótica debajo, es fácil
mantener la dentina seca y también obtener una unión aceptable. Pero la
situación se vuelve complicada porque usualmente los materiales de restauración
se contraen mientras polimerizan. Para los composite la contracción principal
ocurre durante los primeros 10 minutos después de la inserción. Se forma una
brecha de 5 a 20 micrones de profundidad, la cual será rápidamente llenada con
fluido dentinario, que proviene de los túbulos dentinarios abiertos o bien por
saliva si es que está presente en el margen.
Para mostrar que
pasa cuando un líquido toma contacto con un estrecho espacio vacío, como es el
caso de una brecha, se mostrará el siguiente experimento; Se colocaron restauraciones
proximales de resinas compuestas en dientes extraídos con márgenes cervicales a
nivel de la raíz (una situación clínica muy común). Se retiraron los excesos de
resina y con una técnica especial se mantuvieron los márgenes abiertos y la
brecha bajo la restauración llena de aire. Luego se aplicó una resina de enlace
a esmalte (3M company) a los márgenes oclusales y cervicales. A esta resina se
le agregó una tintura fluorescente, luego se hicieron unos cortes y se examinó
el perfil en el microscopio por fluorescencia.
Antes de
polimerizar, mas o menos con medio minuto, la resina de enlace a esmalte con
tintura fluorescente penetró desde la superficie a la restauración y rellenó la
brecha de contracción, y en algunos dientes también se extendió varios
milimetros en el piso de la cavidad. Esto se debió principalmente a la acción
de las fuerzas capilares. El tamaño de la brecha en la pared cervical variaron
entre 8 a 16 micrometros, cuando las paredes laterales del esmalte fueron
grabadas. En cavidades sin grabar la brecha cervical fue menor en general, pero
por otro lado, en estas cavidades la penetración también ocurrió en la pared
oclusal. Esta técnica puede ser útil en la evaluación del tamaño de las brechas
de contracción y también clínicamente para la reducción de estas brechas de
contracción y así lograr un mejor sellado en la pared cervical.
Este experimento
puede indicar que pasa cuando un fluido tisular un poco menos viscoso como el
fluido dentinario, toma contacto con la estrecha brecha llena de aire alrededor
de la restauración. La brecha puede ser rápidamente llenada con fluido y después, debido a la mayor Pº de flujo en
la pulpa, habrá un lento movimiento hacia afuera de fluido alrededor de la restauración.
Esto significa
que el camino del fluido alrededor de
la restauración puede ser dirigido hacia afuera. Sin embargo, esto se reduce
con el tiempo. Primero, materiales sólidos se pueden acumular en las paredes de
los túbulos y en la superficie. Segundo, la brecha se puede reducir por
extensión de la restauración. Tercero, en algunas áreas y en algunos dientes,
una película calcificada puede bloquear el margen externo, y dentina irregular
puede bloquear el final de los tubulos y un poco de su extensión.
Es importante
darse cuenta que esta flujo hacia afuera alrededor de la restauración no impide
la gradiente química que va hacia adentro. Por ejemplo, una alta concentración
de azúcar en el margen de la restauración puede llevar a una difusión de
pequeñas moléculas de azúcar al interior de la brecha (fig2). Si hubiera una
bacteria cariogenica presente en las paredes laterales, y posiblemente en la
brecha de la unión amelodentinaria donde los microorganismos pueden fácilmente
ser dejados atrás después de la preparación de la cavidad, el riesgo de caries
secundaria podría ser muy alto.
La difusión de partículas hacia adentro,
excepto para el azúcar y posiblemente el ácido, no parece tener mayor
relevancia clínica. Esto ha sido estudiado en muchos experimentos con altas
concentraciones de isótopos y tinturas, indicando la existencia de un relleno
con fluido de la brecha., pero no se ha visto ninguna evidencia experimental
que las toxinas bacterianas, el factor más importante, puedan existir en la
superficie del diente y en el margen en concentraciones suficientemente altas
como para alcanzar una concentración apreciable en la pulpa. La saliva circula
en la superficie del diente y reduce la concentración. Hay que imaginar como
variaciones de temperatura que son comunes, tienen influencia significativa en el
flujo de fluido externo alrededor de la restauración.
Sin embargo, una
seria complicación en nuestros experimentos(y también en los experimentos de
otros) ha sido el encontrar que bacteria puede entrar mas fácilmente en la
brecha alrededor del relleno y, mas aun, entrar en los tubulos dentinarios si
es que ellos están abiertos. La brecha alrededor del margen de una gran
restauración puede representar un total
de superficie de la 1/10 o 1/20 parte de un milímetro cuadrado. Por otro lado,
el área total de la superficie dentinaria debajo del relleno puede ser 100
veces más grande. Por consiguiente, la multiplicación bacteriana en el fluido
que rellena el espacio debajo de este
relleno puede ser 100 veces más grande. Por consiguiente, la multiplicación
bacteriana en este fluido que rellena el espacio, debe ser considerado un
problema ya que al alcanzar una semana puede haber miles de bacterias. También
debemos considerar que la concentración de bacterias en la brecha puede ser
significativa comparado con la concentración en la superficie del diente, donde
la saliva esta circulando.
Para comparar, nosotros debemos
recordar otras dos brechas que son comunes en el diente. Una de ellas se
refiere a la caries temprana. En la unión amelo-dentinaria se desarrolla una
brecha y las bacterias se multiplican lateralmente en el fluido que rellena
este espacio. Esta brecha es la que podemos no eliminar después de una
preparación cavitaria y que puede conducir a caries secundaria. Habitualmente
la superficie del esmalte parece intacta en esa área. La otra brecha es el
crack dentinario, que también es llenado por microorganismos.
La pulpa subyacente esta inflamada,
como también lo puede estar la pulpa bajo dentina expuesta sensible, además en
el cuello del diente y bajo relleno desajustado. En la pulpa, los leucocitos
acumulados en la pared pulpar correspondiente y en los tubulos se
encuentran camino hacia el exterior.
Hacia finales de los 50 hubo evidencia histologica del flujo de fluido hacia el
exterior en los túbulos dentinarios. Recientemente, después de la colocación de
un relleno de resina, se encontraron células aspiradas al interior de los
tubulos. El fluido se movilizó hacia fuera y depositó esas células pasivamente
en los tubulos dentinarios. Al mismo tiempo, las toxinas difunden en la pulpa y
se produce inflamación. Esto significa que alrededor de una restauración con un
espacio lleno de fluido, elementos pulpares – células y fluido- se mueven hacia
fuera principalmente debido al movimiento lento hacia el exterior causado por
la alta presión en la pulpa.
En varios experimentos hemos
observado la multiplicación de microorganismos en la brecha llena de fluido,
debajo de los rellenos de silicato y resina de composite. Además, estudios
microbiológicos en Suecia y en la Universidad de Michigan han encontrados que
puede haber ambos tipos de anaerobios: Gram + y -, cocos y filamentos. Las
bacterias pueden ingresar desde la superficie del diente, pero igualmente
pueden multiplicarse microbios solos que hayan quedado atrapados y protegidos
dentro de la “mancha” (o marca, no había una palabra mas representativa)- se
refiere a los restos que quedan en las paredes de la cavidad durante la
preparación del diente. Nosotros no trabajamos bajo condiciones estériles,
especialmente en caries dentinaria pulverizante (era la palabra mas cercana).
Las bacterias pueden multiplicarse desde la mancha aun si hay un buen sellado
que protega de la cavidad oral. Esto puede tener alguna relevancia clínica
cuando hay, ocasionalmente, complicaciones bajo coronas y puentes cementados.
Esto puede ocurrir especialmente si hemos tenido una corona temporal con un
pobre ajuste por un par de semanas. Las bacterias pueden haber tenido la
oportunidad de entrar en los tubulos dentinarios. Nosotros descubrimos esta
infección 14 años atrás y hemos recibido muchas pruebas de su presencia en numerosos experimentos, tanto en nuestro
propio laboratorio como en otros, incluyendo experimentos microbiológicos, y
donde yo no vacilaré en decir: La
infección es el factor más peligroso para la pulpa después de colocar la
restauración.
Algunos autores
parecen estar de acuerdo que la infección es un factor importante en la provocación
de daño pulpar debajo de los rellenos, pero esta infección no es lo único. Por
varios años me he preguntado que otro u otros factores pudieran ser también.
Esto encabeza la pregunta: ¿Puede u material de relleno por si solo causar daño e inflamación pulpar? . Nuestros experimentos de los últimos 13 años han sido efectuados principalmente en pares de dientes premolares humanos que han sido extraídos por razones ortodoncicas. Hemos usado una técnica especial, la cual ha sido descrita y discutida en otra parte. En una cavidad de una cara en cada par de dientes la mancha superficial fue removida con un detergente y las paredes de la cavidad fueron tratadas antibacterianamente. Después de que el relleno fue puesto, la parte externa fue removida y reemplazada por cemento oxido de zinc eugenol. De esta forma prevenimos el ingreso de bacterias desde la superficie del diente. Con esta técnica seremos capaces de detectar si algún químico de los procedimientos en el pre- tratamiento del material de relleno pudiera ser capaz de irritar la pulpa. En total, hemos examinado cientos de dientes con cavidades profundas- muchos con exposición pulpar. Hemos usado varios composites de resina, silicatos, cementos de vidrio ionomero y cementos de fosfato, en una delgada mezcla de cementación. Los resultados han sido dirigidos hacia la misma conclusión: cuando la infección es evitada, no hay una irritación pulpar apreciable; el daño pulpar es causado por la infección y no por el material de relleno o los procedimientos de pre-tratamiento.
Los odontoblastos parecen ser
células terminales y probablemente no contribuyen mucho a la producción de
dentina secundaria irregular. Ellos son fácilmente removidos durante la
preparación y la desecación. Muchos de ellos son succionados dentro de los
tubulos dentinarios y desaparecen debido al rápido movimiento hacia el exterior
del fluido en el tubulo cuando este (fluido) es removido durante la preparación
de la cavidad o la desecación con una jeringa de aire. Esto no afecta
mayormente la pulpa. La perdida de células no produce inflamación, y las
células en la zona rica en células,
que son las mas importantes y no han sido perturbadas, pueden reemplazar a los
odontoblastos, y posteriormente producir dentina irregular, bloqueando las
terminaciones pulpares de los tubulos.
Para mostrar a ustedes que sucede
después de haber puesto un relleno y después de los procedimientos de pre-
tratamiento, les daré un ejemplo de un estudio reciente acerca de una resina de
composite Japonesa llamada CLEARFILL(Kurakay
Co Ltd, Osaka 530, Japon). Una resina similar; Scotch Bond, Ha sido introducida
por la compañía 3M (st Paul, MN 55144, USA).
La figura 4 muestra una cavidad
profunda extendiéndose a la predentina
en un diente extraído después de nueve días de haber sido tratado de la
siguiente forma: la cavidad fue grabada con ácido fosfórico al 40% por 15
segundos, lavada con agua y luego tratada con el detergente antibacteriano
Tubulicid (Dental Therapeutics AB, Nacka, Sweden) por 1 minuto para remover
cualquier bacteria que contaminara la superficie. A continuación, la cavidad
fue desecada con un chorro de aire; el adhesivo Clearfil y el composite fueron
colocados sin un liner protector. Después de nueve días no hubo signos de
inflamación ni de necrosis, tampoco de contaminación bacteriana en las paredes
cavitarias. La parte externa de la cavidad fue obturada con óxido de zinc y
cemento eugenol para prevenir el crecimiento bacteriano.
De los 62
dientes disponibles en este estudio con cavidades tratadas de la misma manera,
la misma pulpa intacta fue observada en todas las piezas cuando la infección
fue evitada, incluso en aquellos dientes con exposición pulpar. En los dientes
contra laterales (¿controles?) El sellante externo de óxido de zinc y cemento
eugenol no fue aplicado sobre las paredes de esmalte grabadas. Bajo 24 de los
31 rellenos en estos dientes se observó multiplicación bacteriana y hubo
también inflamación pulpar.
Este
fue el caso visto en el diente de la Fig.5. El diente es del mismo paciente que
el diente de la ilustración previa. La inflamación severa y pequeños abscesos
son evidentes.
Como
las bacterias pueden penetrar desde la superficie del diente y pueden
multiplicarse en el fluido que rellena la interfase paredes cavitarias-
material de relleno, podemos concluir que en tales cavidades Clearfil composite
y Scotch Bond no se adhirieron en forma suficiente a la superficie de la
dentina como para resistir las fuerzas de la contracción (de polimerización).
Una interfase rellena con fluido se ha desarrollado, las bacterias han
penetrado y se han multiplicado y las toxinas han difundido hacia la pulpa,
resultando en inflamación y destrucción de tejido pulpar. También tenemos
algunos dientes con exposiciones pulpares tratados de la misma forma, esto es,
con grabado ácido y resina Clearfil. Cuando la infección fue evitada no hubo
daño en particular o inflamación en la pulpa.
El
hecho de que el grabado ácido, incluso cercano a la pulpa, no produce
irritación en ella, fue dado a conocer por nosotros en 2 otras series de
experimentos (Brännström & Nordenvall, 1978; Nordenvall, Brännström &
Torstenson, 1979).
En
muchos experimentos hemos tenido cavidades con una delgada capa de dentina o
incluso con exposición pulpar. Las cavidades han sido obturadas con resinas
composite, cemento de silicato, cemento de vidrio ionómero e inlays cementados
con cemento fosfato. Períodos experimentales que van entre 1 y 12 semanas han
mostrado prácticamente ausencia de inflamación o necrosis cuando la infección
ha sido evitada. Esto parece ser cierto incluso para las amalgamas (Brännström,
1963)
Basándonos
en nuestros propios estudios así como en los de otros, no hemos encontrado
ninguna evidencia de que la amalgama pueda irritar químicamente la pulpa
(Brännström, 1963). No he visto ningún experimento que pruebe que grandes
shocks térmicos, suficientes como para causar daño, puedan producirse bajo
condiciones normales. Pocos segundos de café caliente o helado en contacto con
la superficie del diente no afectan mucho a la pulpa. El aumento o disminución
en la temperatura de la superficie puede ser cercano a 15ºc y sólo por 2 o 3
segundos. Los shocks térmicos usados en experimentos de laboratorio no son
aceptables en estudios in vivo.
Cuando
un dolor punzante ocurre debido al frío, usualmente significa, en el peor de
los casos, un movimiento externo de 3-5 micrómetros de fluido en los túbulos
dentinarios debido a la contracción del fluido y fuerzas capilares. Esto no
causa daño a la pulpa, pero provoca principalmente deformación de las terminaciones
nerviosas y variaciones en el flujo sanguíneo.
Sin
embargo, dolor punzante posterior a restauraciones recientes de amalgama u oro,
puede indicar una comunicación fluida desde la pulpa hacia una interfase
rellena de fluido en algún lugar de la superficie de la cavidad. (Fig 6). Es
más, una inflamación local en la pulpa subyacente, provocada ya sea por caries
temprana o bacterias presentes en la interfase, contribuye a una excitabilidad
aumentada de las terminaciones nerviosas.
La
situación es análoga al síndrome del crack dentinario. La cúspide con crack
relleno de microbios es usualmente hipersensible al frío debido a la
contracción del fluido en la dentina y posiblemente también en el crack. La
inflamación también está presente bajo el crack. En el lado opuesto del diente
hay sensibilidad normal, ya que no hay inflamación. La dentina es un buen
aislante y no hay necesidad de colocar cementos aislantes en capas abundantes
bajo las amalgamas. Tenemos razón para creer que el crecimiento bacteriano puede
ocurrir frecuentemente bajo amalgamas en cavidades sin un liner protector
(Bergenholtz & others, 1982), por lo tanto la situación bajo las amalgamas
puede ser similar a la que ocurre bajo resinas y silicato.
El
cemento de óxido de zinc y eugenol es el único material que he encontrado que
podría causar una ligera, ocasionalmente una moderada inflamación en la pulpa,
especialmente cuando es aplicado en una pared dentinaria. Estos son resultados
de tres estudios diferentes del material, incluyendo IRM (Brännström,
Nordenvall & Torstenson, 1981). El cemento en nuestros experimentos fue
usado en una consistencia gruesa como obturación temporal. 55 de 60 cavidades
sin liner tuvieron signos de irritación pulpar e inflamación. No se encontraron
bacterias involucradas. El efecto del eugenol es limitado y la reacción
disminuirá pronto. Bajo el cemento de óxido de zinc y eugenol no hay bacterias
involucradas ni brecha de contracción. Por lo tanto, la situación es mucho más
favorable que bajo una amalgama, resina composite o silicato.
LIMPIEZA Y PROTECCION DE
CAVIDADES
Obviamente nosotros debemos eliminar
la infección , necesitamos una cavidad limpia, y una protección de las paredes
cavitarias para prevenir la invasión para prevenir la invasión de bacterias y
al unirse a dentina no les permita multiplicarse. Esto es cierto también en
cavidades de dientes tratados endodonticamente. Como las bacterias son la
principal causa de irritación pulpar y también de caries secundarias debemos
considerarlas en nuestros procedimientos operatorios.
Esto nos llevó a una discusión sobre
limpieza, desecación, protección y sellado. Cercanas recomendaciones de
respetados colegas dicen que todavía usan en instancias la remoción incompleta
de la caries y aplicación de un revestimiento de hidróxido de calcio sobre el
cual ponen el cemento de óxido de zinc eugenol por un par de semanas. Este
procedimiento estaría especialmente recomendado cuando encontramos dentina
sensible. La sensibilidad en esta área indica la ausencia de dentina
reaccional, una respuesta pobre de la pulpa y un pronóstico incierto. A veces
una radiografía puede ayudar y decirnos si hay una buena respuesta o dentina
reparativa. Sin embargo, la información de la radiografía no está siempre disponible,
por este motivo, si es posible debiéramos comenzar sin anestesia local fresando
la lesión de caries. La dentina insensible indica que los túbulos están
obliterados, tal que en la periferia de la pulpa se encontrará dentina
sensible. Por otro lado, si encontramos dentina resblandecida bajo la caries es
un signo de que no hay dentina reaccional presente. Si la respuesta a este
procedimiento es pobre se debe aplicar un dressing temporal y esperar unos
meses para una segunda prueba. Un dressing de hidróxido de calcio podría
reducir la infección de los túbulos dentinarios en su porción cercana a la
superficie.
La permeabilidad de la dentina es un
factor importante a considerar cuando discutimos los procedimientos
preoperatorios. En gran parte la permeabilidad depende del número de túbulos
abiertos a la pulpa en la zona. En el piso de una cavidad dentinaria oclusal
los túbulos están cortados transversalmente, son alrededor de 30000 por mm
cuadrado. En cambio, en las caras libres y proximales, dependiendo de la
posición de la cavidad, los túbulos son cortados en forma oblicua o incluso
paralelos a la pared axial. Además la pulpa subyacente a los túbulos
dentinarios de la pared axial pueden, durante el desarrollo de la caries, haber
desarrollado dentina reaccional bloqueando los túbulos. En muchos dientes esto
podría significar que la pared axial sea la menos peligrosa de las paredes.
Como no podemos predecir la
permeabilidad de las paredes cavitarias debemos tratarlas a todas de la misma
manera. Antes de proteger la cavidad debemos remover todo el barro superficial,
excepto el barro depositado en la apertura de los túbulos. Al mismo tiempo
necesitamos desinfectar, un tratamiento antiséptico. Este procedimiento además
debe ser aplicado a la superficie circundante del diente, esto reduciría el
riesgo de contaminación después de limpiar. Además, si el barro superficial es
eliminado, el barniz o cemento sellador se adaptara mejor a la superficie
dentinaria. El ácido o una solución de EDTA al 15% son efectivos peor no pueden
ser usados para limpiar, no porque irriten la pulpa sino porque los tubulos
quedan abiertos y ensanchados. Esto puede ocurrir con 5 segundos de grabado. De
este modo la dentina seria mucho mas permeable. La superficie de corte seria
además mas húmeda. En le procedimiento siguiente de desecación es difícil
obtener una dentina seca porque el fluido pasa a ser reemplazado desde los
tubulos. El barro que se deposita en la abertura de los tubulos reduce su permeabilidad
y puede prevenir el crecimiento bacteriano dentro de los tubulos, pero no la
difusión de toxinas a la pulpa. Pero si este barro es removido durante el
grabado o con el tratamiento de EDTA al 15 % habrá una invasión masiva de
microbios dentro de los tubulos si contaminamos la superficie luego de limpiar,
o se depositaran bacterias posteriormente a partir de un margen cervical de la
restauración.
En un estudia de hace 10 años
encontramos que los limpiadores comunes no son efectivos y no remueven el barro
superficial. Después de años de experimentación buscando un limpiador que
removiera el barro superficial, pero dejara las placas de barro finalmente
encontramos un componente activo de superficie que combinado con EDTA al 0.2%
al cual se adiciona cloruro de benzalconio. Esta solución también puede ser
combinada con fluoruro de sodio al 1%, que es antimicrobiano y también se puede
adherir a los distintos tejidos duros y placas de barro.
Para obtener buena adhesión de una
resina de enlace o cemento base, incluyendo el cemento vidrio ionomero, y
prevenir el fluido dentinario que aparece en la superficie durante el fraguado,
la desecación es importante.
Para desecar un conducto radicular
nosotros ponemos una punta de papel y soplamos aire en la misma dirección del
conducto. Si vamos a vaciar el segmento terminal del tubulo dentinario y
detener el flujo hacia fuera, la dirección del chorro de aire debe ser igual a
la del tubulo dentinario, esto da un chorro de aire de baja presión y alta velocidad,
y se aplica por 10 a 15 segundos. La desecación jet no irrita la pulpa.
El alcohol no es efectivo y no
detiene el flujo hacia fuera de los tubulos dentinarios.
El
próximo paso a seguir es la protección de la cavidad. Antes de la aplicación de
la restauración temporal, una resina o una amalgama, el liner es aplicado en
todas las paredes de la cavidad para prevenir la formación de una brecha de
fluido cerca de la dentina, evitando así la invasión bacteriana a través de
esta unión desde la superficie del diente y para reducir el riesgo de caries
secundaria.
En un estudio reciente de resinas
compuestas encontramos que una doble capa de Copalite en cavidades limpias no
previene la colonización ni crecimiento bacteriano. La situación fue igual que
no teniendo ningún liner. En el mismo estudio se probo una combinación de dos
resinas distintas como material de protección. Primero se aplico, como un
primer, resina barniz disuelta en alcohol con cloruro de benzalconio como
agente antibacteriano, fue esparcido y secado en una fina película con un suave
chorro de aire. Esta solución es hidrofilica y se podría esperar que fluyera
fácilmente cubriendo la superficie. Sobre esta película ponemos liner
polystydene disuelto en etil acetato, esta solución no disuelve el barniz. El
liner polystydene además tiene otro componentes que lo hacen bacteriostático y
menos quebradizo que el original. En nuestros experimentos tenemos un periodo
de prueba de 11 semanas. Todas las cavidades están libres de bacterias y no
presentan cambios pulpares o inflamación.
Tubulitec el liner polystydene, es como el copalite, hidrofobito, y un
primer barniz debe mejorar el flujo del liner y la adhesión a las paredes
cavitarias.
Bases delgadas que contiene
principalmente hidróxido de calcio, han sido populares como protección. Ya he
mencionado antes que no hay necesidad de aislamiento térmica. Bases delgadas de
hidróxido de calcio son antibacterianas hasta que desaparece y en consecuencia
es exitoso pero como liner permanente tiene ciertas desventajas:
-
se adhiere
suficientemente a superficies dentinarias? Su lento fraguado se puede ver
afectado por la aparición de fluido dentinario en la superficie.
-
No puede ser aplicado
en todas las paredes de la cavidad, principalmente se pone en la pared axial
que es la menos peligrosa.
-
Cavidades poco
profundas también necesitan protección contra la infección, pero estos
segmentos delgados ocupan mucho espacio disminuyendo la retención y resistencia
de la restauración.
-
En caso de filtración
el liner se disuelve dejando un espacio vacío.
Hemos
sido informados de que la obliteración de los tubulos dentinarios ocurriría
bajos las bases de hidróxido de calcio, pero esto no ha sido confirmado. Puede
ocurrir en algunos tubulos si hay un relleno permeable como la amalgama.
Mientras el revestimiento puede desaparecer dejando un espacio vacío. No hay
ninguna evidencia de que aplicándolo como revestimiento dentinario estimule la
formación de dentina secundaria.
El
efecto positivo en pulpa depende principalmente de dos cosas:
A
lo mejor estos aspectos debieran ser considerados en odontología clínica en
investigaciones futuras, el problema de la protección cavitaria es difícil y
aun no se ha logrado el liner ideal.
Gracias al descubrimiento hecho por
Buonocuore tenemos la posibilidad de mejorar el sellado periférico en resinas
compuestas con el grabado de esmalte. Este procedimiento educe el riesgo de
invasión bacteriana, pero no las elimina, podrían estar presentes en las
paredes cavitarias luego del grabado con ácido y su grabado con agua. Además
tenemos el problema del difícil grabado de la pared cervical.+
5 a 15 segundos con ácido logran un
grabado suficiente en esmalte. El tratamiento previo del esmalte con flúor no
modifica los resultados. Hemos encontrado que la exposición del liner
polystyrene al ácido por pocos segundos no lo daña. Un dentista suizo introdujo
su propia técnica de grabado ácido para resinas compuestas, su método es cubrir
las superficies que rodean la cavidad con tubulitec, luego el ángulo
cavosuperficial es biselado con una piedra de diamante. La ventaja de esta
técnica es que no contamina el resto del esmalte con ácido y así los excesos de
resina compuesta pueden ser fácilmente removidos con instrumentos manuales.
Hemos
descubierto una técnica para el sellado de las paredes que no pueden ser
grabadas, cuando el liner ha sido puesto en todas las paredes cavitarias, puede
ser removido hasta el borde del margen con una sonda de caries, luego de
rellenar la cavidad esperamos 5 minutos a que la mayor parte de la contracción
ocurra para luego remover el exceso de material con un instrumento manual. La
brecha que se forma por contracción es de 5 a 20 micrones de ancho, y está
llena de aire. Como el liner está cubriendo la dentina esta brecha podría ser
tapada con resina fluida, como sellante. La resina es aplicada lentamente en un
extremo para permitir que el aire salga por el otro lado. Podemos no rellenar
toda la brecha con resina, pero si con la zona que está en relación con la
pared cervical, que debe ser impregnada y sellada. De este modo para tener
éxito es necesario liner en todas las paredes e incluso un poco por fuera de la
cavidad. No se pueden remover los restos de composite con escobilla porque
después se cierra la brecha con restos, si con un instrumento manual.
La pulpa sobrevive gracias a una
buena respuesta y a la formación de dentina reaccional, y tal vez también por
la película adquirida de calcio en la superficie. De todos modos nosotros
debemos mejorar el pronóstico dando lo mejor en prevención de la infección,
porque la infección es la principal causa de nuestros fracasos.