Clase del 6 de
abril del 2001.
Carolina Fuentes.
Examen
Segmentario
Lo que uno debe partir haciendo cuando llega un paciente es realizar un examen general, en le que se consideran 10 a 11 parámetros. Sirve para darse una idea general de lo que es el enfermo, lo que corresponde a su estado general aparente. Esto, en la historia clínica se redacta como algo bastante corto, en 5 o 6 líneas aproximadamente, en las cuales se utilizan los términos en forma bastante precisa y clara. Los parámetros utilizados son los siguientes: deambulación, postura corporal, estado psíquico, fasies, piel, estado nutritivo, linfonodos, presión, pulso, temperatura y respiración. Para cada uno de estos parámetros se utiliza una palabra exacta. Se termina esta frase con un punto seguido. A continuación se coloca la palabra bueno, regular o malo, y nos estamos refiriendo al estado general aparente (subrayar la palabra aparente), porque esto corresponde a una impresión global que se nos muestra a través de la cara del paciente, el “cómo llega” a consultarnos. En algunas partes se agrega la información de los linfonodos a continuación: de ellos se dice si están normales, alterados y si ocurre esto indicar la localización exacta. Se puede terminar con el estudio semiológico.
En
esta clase nos enfocaremos sólo en le examen segmentario, que incluye cabeza,
cuello, tórax, extremidades y genitales. Dentro de estas partes, a nosotros
sólo nos interesan las dos primeras. En el examen de cabeza dejaremos en esta
primera apreciación fuera a la boca, analizando sólo el cráneo, cara, ojos,
nariz y oídos.
I.Cráneo:
1.- Inspección:
-
forma: puede ser:
a) mesocéfalo:
equilibrio entre diámetro ántero-posterior y transversal.
b) Dolicocéfalo:
alargado.
c) Braquicéfalo:
predominio de transversal frente a antero-posterior (típico de nortinos).
-
Tamaño: puede ser:
a) normocraneo
(o normocéfalo)
b) Microcráneo
c) Macrocraneo
Estos tres tipos
se relacionan directamente con la estatura del paciente (es decir, si la
persona es más baja se puede ver con el cráneo más grande, pero en valores
reales es normal su tamaño).
-
Modificaciones en la forma, relacionadas con enfermedades genéticas. Puede ser:
a) acrocefalia:
cabeza en forma de punta (convergencia frontal y parietal).
b) Turricefalia:
craneo más alargado (todo el conjunto, podría equivaler a los alargados de
cara).
Frente:
-
tamaño: puede ser:
a)
olímpica.
b)
estrecha.
Ambos tipos se
determinan tomando en cuenta el triquion, que es el punto donde se inicia la
salida de pelo.
-
arrugas: analizar si son simétricas, o en un solo
lado, ya que si esto ocurre significa que existe una parálisis facial.
Luego hay que
analizar el estado de ánimo del pacientes, lo cual se demuestra en nuestra cara
observando las cejas, los ojos, etc. Así también se puede pesquizar en estado
de stress.
2.- Palpación:
Aquí se pueden encontrar los siguientes
fenómenos:
-
edema (hinchazón de cara o segmento de ella por
aumento en la cantidad de líquido)
-
hematoma
-
enfisema: acumulación de aire entre tejidos, por
ejemplo en cuero cabelludo. Se produce por traumatismo o por ruptura de
parénquima.
-
Quistes: como por ejemplo uno sebáceo.
-
Tumores (de variados tipos y etiologías que se
analizarán en otras clases).
-
Diagnóstico de fracturas: se busca crepitación,
movilidad, enfisema o hematomas mas otros signos indirectos que denoten
fracturas.
Cuero cabelludo:
Se analiza aquí
el pelo, el cual nos indica, entre otras cosas, el estado nutritivo del
paciente:
-
distribución: puede ser hereditario o porque
presente alguna patología.
-
Brillo: lo cual nos indica la ingesta proteica.
-
Implantación: si es como en manchones, o es uniforme
en toda su extensión. Si hay alguna anomalía, siempre hay que indicar
localización.
3.- Examen
propiamente tal:
a) frontal
al paciente: para observar todas las
características antes señaladas
b) perfil:
para observar la proporcionalidad.
c) Coronal:
(desde arriba) para observar el componente frontomalar (para ver cómo está el
“parachoque”).
a) frontal:
se analizan los siguientes parámetros:
-
proporción de los tercios.
-
Asimetrías.
-
Surcos.
-
Fasies típicas.
Dentro
de la búsqueda de la proporción de los tercios y asimetrías, se utiliza una
técnica que es la cefalometría. Es un examen que se utiliza en ortodoncia y
medicina legal. Actualmente lo realiza un computador en 3 minutos. Se localizan
7 u 8 planos, pero los más usados son 5 (no se entiende cuales son).
Dentro de lo observado por este
examen encontramos: se pueden observar escalpes, que corresponden a colgajos de
cuero cabelludo, producido por trauma, accidente, etc.
Otro hallazgo puede ser una
disyunción craneofacial. En ella se suelta la base de pterigiodes y se cae la
cara.
También se puede encontrar una
exostosis, que corresponde a una malformación frecuente, que es una hiperplasia
ósea. A la palpación es duro. Se diferencia de un quiste porque este último a la
palpación es blando. Otro ejemplo: región interciliar ancha se denomina
telecanto; prognático: surco borrado e hipertonía muscular, dado que la piel
está más tirante.
Como ejemplo: respirador bucal:
posee un rostro típico: paladar estrecho y alto (ojival), micrognático
(retruído), proporción de tercio medio superior e inferior anormal, glosoptosis
(lengua hacia atrás, caída), síndrome de Collins (¿?). Es importante también
realizar el examen de manos y uñas.
Como dato anexo, cuando se
encuentran lesiones en el cráneo, pabellón auricular, en región máxilofacial
(mandíbula) y manos, es típico de lesiones en el 1º y 2º arco branquial.
Los surcos: sirven para diagnosticar
aumentos de volumen. Se puede alterar por:
-
motilidad y neurología.
-
Trauma.
-
Infección.
Signo de Bell: en
parálisis facial, se pide cerrar ojo y la esclerótica se ve por delante, el ojo
se da vuelta, gira. No se cierra completamente el ojo.
Los tumores son
una causa frecuente de asimetrías. Una patología que genera también asimetrías
es la aromegalia: produce puntas grandes, como manos, cabeza, pies, lengua,
etc.
b) perfil:
se analizan los siguientes parámetros:
-
ángulos.
-
Proporciones.
-
Perfiles característicos: ej: cara de pájaro
Prognático.
A los rostros los clasificamos en:
leptoprosopo ®más larga
Euriprosopo ® más
ancho que largo.
mesoprosopo
Un ángulo importante en odontología
es el ángulo nasolabial (columela y filtrum). Se observa en los distintos
pacientes con distintos grados de apertura. Relaciona la inclinación de los
dientes anterosuperiores y el grosor labial, por lo que se utiliza para
reconstituciones, ya sea en ortopedia como en cirugía.
El análisis de todos estos
parámetros de la cara nos sirve para poder diagnosticar:
-
enfermedades neurológicas.
-
Estado de ánimo del paciente.
-
Forma de las piezas dentarias (en caso de hacer una
reconstitución, prótesis, etc).
II Ojo.
Se observan los
siguientes parámetros:
-
cejas.
-
Pestañas.
-
Párpados.
-
Conjuntivas.
-
Esclera.
-
Córnea.
-
Pupila.
-
Reflejos fotomotores.
-
Globo ocular.
-
Glándulas lagrimales.
-
Distancia intercantal.
-
Cantos.
Párpados: se analiza:
. elasticidad y
laxitud, lo cual denotará el estado nutricional del paciente y su edad.
-
edema: puede ser unilateral, bilateral. Los párpados
tienen irrigación linfñatica extensa, entonces cuando hay una afección renal se
manifiesta bilateralmente, por ejemplo.
-
Motilidad: se onserva la oclusión (si se cierran
bien los ojos) y la ptosis (que es la caída de los párpados).
-
Enfisema: se observa cuando hay fracturas de piso de
órbita, máxilomalares. Su localización es a nivel palpebral y geniano.
-
Sangre: presencia de ella lo que se puede deber a
múltiples causas, como por ejemplo traumatismo, etc.
-
Posición: evertido (extropion) y /o hundimiento
(entropion).
-
Blefaritis: que corresponde a la inflamación de los
párpados.
Conjuntivas: se analiza la parte palpebral y la ocular o
bulbar.
a) palpebral:
aquí se observa:
-
color: para esto se evierte el párpado y nos sirve
además para evaluar el índice de hematocrito.
-
Integridad: es decir si no hay pérdida de alguna
sección.
-
Vascularización: si se observa normal, muy rojo (muy
vascularizado, o muy pálido (poco vascularizado).
b) ocular
o bulbar: se observa:
-
transparencia
-
integridad
-
edema (quimosis)
-
vascularización
-
pinguécula (pliegue en conjuntiva).
Las
patologías que se pueden observar en estos sectores son:
A nivel ocular:
-
conjuntivitis
-
ictericia (por aumento de degradación de bilirrubina
se ve de color amarillo).
-
Pinguécula.
A nivel palpebral
se observa:
-
anemia (directamente observable por el color)
-
petequias.
Globo ocular: se observa:
-
posición: respecto de la línea vertical se
diferencian en:
a) exoftalmo:
ambos globos hacia fuera.
b) Enoftalmo:
globos hundidos. Es típico de desnutrición, deshidratación, enfermedades
terminales, fracturas piso de órbita.
c) Proctosis:
hacia fuera un globo ocular.
-
Motilidad: se clasifica en:
a) estrabismo:
que denota la función de la musculatura.
b) Nistagmo
(¿?).
Pupila: se analiza:
- diámetro
pupilar:
a) isocoria:
normal.
b) Miosis:
más pequeño.
c) Midriasis:
más dilatada.
d) Anisocoria:
distinto diámetro entre los dos ojos.
Reflejos:
a) fotomotor: ®directo:
iris se achica, constricción.
® consensual: ojo no estimulado se achica cuando se estimula el otro. Con esto se evalúa la vía óptica también.
b) corneal:
reflejo tactil, con gasa o algodón se estimula la conjuntiva. Se debe producir
pestañeo instantáneo.
Córnea: se analiza:
-
transparencia
-
anillo senil: con los años se onserva un anillo en
ella, que se debe al colesterol.
-
Inflamación.
Capacidad Visual:
-
amaurosis: sequedad.
-
Ombiopía: alteraciones en la visión ppor
desequilibrio y desincronía.
-
Escotoma: mancha en campo visual.
-
Hipermetropía: no ve de cerca.
-
Miopía: no ve de lejos.
III Nariz.
Se realiza una
inspección frontal y lateral.
a) frontal:
-
forma
-
tamaño
-
tabique: para ver desviaciones.
-
Columela
-
Filtrum
-
Movimiento alar.
b) lateral:
-
perfil recto
-
xifosis
-
lordosis
-
silla de montar: nariz muy pequeña y respingada
(típico de sífilis).
-
Ángulo nasolabial.
En nariz se hace
un examen funcional:
-
respiratorio: para ver permeabilidad/coanas.
-
Olfatorio: hiposmia: no se sienten olores.
Anosnia
cacosnia: Malos olores subjetivos u objetivos. (*)
Hiperosnia:
hipersensibilidad
(*) puede
producirse por que exista empiema en seno maxilar que hace que se sienta mla
olor, también puede ser psocológico.
-
ancha chata: puede ser: constitucional
por
mixedema
por
acromegalia.
-
se puede observar mariposa lúpica (¿?)
-
hipertrofia global-rinofima.
-
Manchas rojas y telengectasia pleuritis.
-
Movimiento alar ( que denota disnea).
IV
Oídos.
Se analiza:
-
forma.
-
Tamaño
-
Implantación
-
Audición.
a) Forma:
® normal
®
malformaciones: hélix, tragus lóbulo (coloración) por ser delgado deja ver
cianosis, hipoxia ( también se observa en labios, ala de nariz y lecho ungueal
en niños).
b) tamaño:
puede ser: microtia (pequeñas).
Macrotia
(grande)
Normal.
c) implantación:
cuando ésta es baja se dice que es signo de patologías de torpeza.
d) Audición:
se clasifica en: - normoacústica.
-
- hiperacusia.
-
- hipoacusia.
-
sordera.
Secreción:
-
otorrea: líquido purulento, seroso.
-
Otorragia: sangre.
-
Otorraquia: líquido cefaloraquídeo (se ve como agua
limpia, translúcida)
Ruidos: se
escuchan mas:
-
tinitus: sonidos agudos
-
acúfenos: graves.
Infecciones:
-
otitis.
- Mastoiditis
- Linfoadenitis.
Nota: tumor que
levante el lóbulo de la oreja y se encuentre en celda parotídea, es un tumor
parotídeo.
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