Dr.Victor Tirreau
4 de Julio 2001
Cirugía Preprotética
La cirugía preprotética para fines prácticos la dividiremos en
4 temas :
a. Cirugía tejidos blandos
b. Cirugía tejidos duros
c. Aumento de rebordes reales – relativos
d. Implantes
La cirugía
Preprotética se refiere a toda aquellas maniobras tendientes a mejorar la boca
de un paciente para la realización de una prótesis dentaria o bien en el mejor
de los casos un implante. Otra cosa importante es que la cirugía Preprotética
hay que entenderla dentro de un contexto de un tratamiento largo de prótesis
removible en que esta cirugía es solo una parte de toda maniobra a realizar. .
La
cirugía Preprotética se realiza en pacientes de avanzada edad , por lo que
debemos dedicar un par de sesiones a explicar el proceso , hablar lento y
fuerte y, ojalá , muy didácticamente para que nuestro paciente entienda.
Como
cirujano , el protesista le pide que le devuelva un paciente con una boca en
perfectas condiciones para el asentamiento
y diseño de una prótesis; arcos suaves y redondeados , mucosas sanas sin
hiperplasias ni enrojecimientos ,ni sangrantes. Esto puede sonar demasiado
ideal puesto que nosotros no
consideramos que nuestro paciente llego hasta este estado por caries o
paradenciopatías en el mayor de los casos y por lo mismo no podemos encontrar algo muy bueno , estas
patologías hacen perder harto hueso y dejar la mucosa no muy perfecta .
En el tema de hoy
hablaremos sobre conceptos tales como la conservación de el remanente biológico
. Hace 10 años aprox se le pedía al cirujano que extraía los dientes una
regularización de los rebordes y para ello se hacían colgajos amplios y se
eliminaban las tablas y así estéticamente quedaban unos rebordes muy bonitos
para el rehabilitador , con estudios de largo plazo y radiografías se midió y
determinó que cuando la regularización era exagerada este reborde a los 2 o 3
años le ocurría una perdida total del mismo , esto afectando principalmente el
maxilar superior siendo la rehabilitacion con los medios actuales muy difícil
de lograr . Hoy en día lo que debemos hacer es no regularizar el reborde , si
quedara alguna espícula , por ejemplo al hacer la exodoncia de piezas como el
canino superior ,que tiene una gran eminencia hacia el hueso vestibular (
eminencia canina ), lo que debemos hacer es dejarla y que el organismo se
encargue de reparar , trabajo que demorará unos 2 o 3 meses , pero si persiste
el dolor nosotros damos a los amigos colegas algunos datos.
Otro
concepto se refiere a una acción que se realizaba que consistía en apretar las
tablas ( la cortical ) y con ello se dejaba expuesto el diploe o hueso
esponjoso , esto del punto de vista práctico dejaba rebordes planitos , pero
nos pasaría lo mismo del caso anterior , el diploe es muy reabsorbible y por lo
mismo hay que hacer que quede uno corticalizado lo mas intacto posible o si no
pierde altura y espesor.
La
patología protésica se encarga básicamente de tres cosas
1. tejidos
blandos
2. tejidos
duros
3. atrofias
alveolares
Las atrofias
alveolares no las veremos pero les digo que antiguamente se utilizaban injertos de costilla o de
cresta ilíaca para hacer un aumento de reborde real o uno relativo mediante la
profundización de vestíbulo , ahora con la implantología esto es menos
agresivo.
Para
los tejidos blandos a modo de visión general , hoy se eliminan frenillos ,
bridas , hiperplasias de paladar , rebordes hipermóviles que hacen inestable la
prótesis .
Los
aumentos de reborde reales o relativos se llaman vestibuloplastías si involucra
el vestíbulo .Para aumentos reales se ocupaba hueso o hidroxiapatita , cosas
que ya no , que quede claro que no se utiliza en los casos que necesiten
aumento en altura .
Hoy
en día la primera maniobra Preprotética propiamente tal es la exodoncia , al
realizarla se deja un alvéolo vacío y la calidad del alveolo de este va a estar en relación a la patología que afectó
a la pieza .Con la visión implantológica
hoy en dia ,hay gente que realizada la exodoncia hacen el implante al
tiro , y otros sacan el diente con un elevador Schulte que es uno fino y delgado , luego un colgajo la sutura yposterior relleno con un injerto ,
para no perder cortical altura.
Antiguamente
se realizaba la exodoncia a colgajo y en piezas multirradiculares se cortaba el
septum hoy ya no se hace ya que este facilita la mantención de la altura del
reborde.
La fractura en tallo verde , era una técnica en la que se
eliminaba la tabla con una fresa desde adentro hacia afuera , hasta llegar casi
a periostio , luego la apretábamos y quedaban zonas óseas unidas a periostio ,
sin colgajo, luego, quedaban unos rebordes muy pequeños , de puntas delgadas
que incluso para un implante resultaba a veces complicado , para un implante
la altura mínima Ideal son 10 mm..
Hace
unos 15 años se exigía el apriete de las tablas finalizado el proceso de
exodoncia , la que se hacia inclusive con fórceps , de esta manera se veía que sangraba menos , con los adelantos
de la implantología se ha desechado esto , puedes colocarle un punto y/o algún
hemostático.
En la facultad se hacen implantes gratis , y de seguir así el
ritmo podrán estar muy pronto al alcance de cualquier bolsillo.
En
general el maxilar para protesis
removible es de fácil tratamiento , pero cuando tenemos el siguiente cuadro se
nos complica. El Síndrome de Kelly es una patología causada por la remanencia
del grupo 5 , el que en funcionamiento y antagonizando con prótesis, el reborde
anterosuperior , va adelgazando la tabla superior hasta casi hacer
palpable la mucosa nasal vía bucal.
Ahora otro problema de los tejidos duros son los rebordes
irregulares , esto producto de la exodoncia en distintos tiempos de la vida .Si
hiciéramos una exodoncia múltiple en un tiempo el reborde quedaría parejito.
Esas irregularidades nos pueden servir para rellenar espacio en otra parte , por
ejemplo para tapar una comunicación bucosinusal ( previo anestesia , colgajo
retiro de esos excesos de irregularidad y su procesamiento , etc. )
Frente
a una exostosis , dos soluciones
1. sacar el exceso , llevarlo a un dappen en suero e
injertarlo en otro lado.
2. Existe un aumento de volumen y luego se comprime.......
Lo
importante de todo es mantener la cortical lo mas indemne posible , el colgajo
( de espesor total ) lo mas pequeño posible, ya que una vez levantado , induce
reabsorción ósea.
La
técnica en cornisa , es lo siguiente , tenemos un reborde anteroinferior que al
hacer las extracciones queda una zona prominente que limitaría la extensión de
la prótesis , por lo cóncavo ,antes se botaba todo lo sobrante y ahora se
rellenan esos espacios aumentando las áreas protéticas. Las técnicas para esta
presentación pueden ser variadas, dentro de ellas tenemos :
a. colgajo
a cielo abierto ,se realiza una incisión del tamaño de la zona que necesites
rellenar ,luego rellenas el espacio cóncavo y posteriormente lo suturas
pero en la práctica es complicado cerrar el colgajo con este material de
relleno ahi . Otra manera de hacerlo consiste en que hacemos una
sutura , como si fuera un cordón de zapatilla , que en realidad se llama sutura
discontinua en forma de U horizontal , entremedio de él ponemos el relleno y
luego vamos tirando la sutura , para cerrar el colgajo .
b.Colgajo
a cielo cerrado , en ella realizamos una incisión en la línea media , y con
legra o tijera metzenbaum decolas sin exposición total de la preparación como
si fuera un bolsillo. Luego le inyectas el material procurando cubrir
totalmente en extensión , relleno hecho con hidroxiapatita ( HA ) ,
que si bien dijimos que no servía muy bien para rellenar esto es excluyente
solo para los rellenos en altura , sirve perfectamente para los rellenos
destinados a engrosar. Otras cosas que se pueden rellenar con la HA son
espacios de quistes, defectos óseos, etc. La HA tenemos de dos tipos una
reabsorbible y otra no reabsorbible. Da lo mismo cual ocupes para el caso de
rellenar espacios o defectos , pero si sobre el relleno vas luego a poner un
implante la HA que coloques debe ser
una reabsorbible , porque la otra es sumamente dura. La inyección es de HA o
hueso del paciente.
Tenemos
un paciente con un torus , la mucosa que cubre un torus es sumamente delgada
por lo que se puede solucionar durante el diseño de la prótesis haciendo un
alivio en esa zona , ahora si molesta mucho tomas radiografía para determinar
si es exostosis o una prolongación del piso la fosa nasal a la boca. En este
caso procedemos de la siguientes manera
a. Colgajo
con un corte a cada lado levantamos el colgajo y con martillo o cincel o fresa
, etc. , sacas hueso que luego puede ser reutilizado, para otro relleno.
b. Un
incisión a ambos lados desde la zona mas alta y descarga a lateral.
èpara triturar el
hueso existen unos molinillos
Otro
elemento con que nos encontramos es con líneas oblicuas filosas , en ese caso
levantamos colgajo para exponer la línea ( el agrandamiento se puede explicar
porque se han perdido piezas dentarias y el milohioideo multiplica su fuerza y
la trasmite hacia la línea media ( no hay dientes )), ahora lo que se hace es
desinsertar el músculo y suturarlo mas abajo , si lo dejaras suelto , como el
músculo tiene memoria ,se reinsertaría donde mismo.
La
frenectomía consiste en el corte de los frenillos cuando estos causan problemas
tales como la expulsión de la prótesis de su sitio de alojamiento. , existen la
técnica de (Y-Plastía y V-Plastía) Importantantes que todo es marcar el
tejido y donde realizaras los cortes por lo móviles que resultan los tejidos
.Luego suturas y en el lugar en que la sutura no cubrió el colgajo se deja un
cemento quirúrgico , pasta zinquenólica u otro protector contra el medio bucal
( evitar que se nos contamine ).
Ahora
si el frenillo es amplio de base ancha no nos sirve una V sino que hay que
hacer.una verdadera profundización de vestíbulo... La incisión es
supraperióstica para la frenectomía . De esta manera sana mejor y duele menos
que con uno de espesor total , se realiza una sutura suspensoria y es una
sutura reabsorbible .
La zeta plastía , usada
preferentemente en labios o piel que
consiste en dos incisiones horizontales y una vertical ( apariencia de Z )
sirve para alargar los tejidos..
La
orientación general de la clase era para entregar una visión mas global de los
procesos que realizamos normalmente , para orientar esas acciones a una visión
implantológica y/o protésica.
gonzalo
narea